40岁产妇“闯关成功” 点赞海南医疗水平
近日，40岁的小影（化名）刚刚经历一场“生死劫”，躺在病床上的她，安详中多了一份喜悦。回忆起前不久的经历，小影长吁一口气，感叹地说，从北京来到海南，真正感受到来自海岛人民给予的温暖。
“烫手的山芋也要接”
在孕24周时，小影在海南某医院做完彩超检查，显示“中央性前置胎盘”。“那时候想回北京系统检查，在北京生宝宝。”小影坦言，当时对海南医疗持有怀疑态度。但由于严重的缺铁性贫血导致喘息，无法坐飞机。无奈之下只能继续在海南做进一步检查。
“孕后期出血厉害，当时的医院都不肯收留我了！”由于小影是中央性前置胎盘，胎盘穿透子宫下段前壁肌层，并植入膀胱后壁，异常凶险。一直在海南某医院进行产检，孕后期被告知转院，小影也慌了神。在外院医生推荐和多方咨询后，她找到了海南省人民医院的陈小菊主任。
“在门诊看到这个患者的情况，根据病史及影像学资料，凶险性前置胎盘诊断非常明确，且患者已孕36+4周，出血4天，国际、国内指南此类患者的收治时间为孕34-36周，当时脑子里只浮现一个念头就是必须立马收入院，否则母婴性命都难保。”陈小菊说，情况非常紧急，一刻也耽搁不得。自己明知道是个烫手的山芋，她也必须接下来。
“拿我当大熊猫一样保护”
紧急入院后，海南省人民医院为小影开通了绿色通道。产科一区以陈小菊为首的团队立即启动凶险性前置胎盘抢救流程，启动多学科会诊（MDT）救治流程，包括产科、输血科、麻醉科、介入科、妇科、泌尿外科、新生儿科、手术室、检验科、医院安全办，确保手术的顺利进行。
图为手术场景
因为病情凶险，手术方案暂定“剖宫产术+子宫切除术”。科室急危重症抢救小组各司其职：先送泌尿外科行输尿管支架置入及介入科行腹主动脉球囊阻断术，后送手术室在全麻下行子宫下段剖宫产术，术前充分备血，颈静脉穿刺，手背动脉穿刺、两位经验丰富的麻醉师为手术的顺利监测及操作打好前站，自体血回输仪准备就绪；手术室派有经验及培训后的护士上台；介入科大夫介入后直接到手术室做好球囊预置准备。
开腹、分离粘连，避开胎盘取胎儿，胎儿娩出后，立即腹主动脉球囊栓塞，检查发现胎盘植入子宫前后壁，完全覆盖宫颈内口，与膀胱后壁分界不清，盆腔结构紊乱，子宫侧支血管异常增生，手术难度非常大，但手术团队沉着冷静，从子宫左侧路径入手，逐层分离，子宫薄弱部分整形修复，为了不伤及膀胱（胎盘穿透子宫植入膀胱后壁），遗留少许胎盘组织与膀胱后壁，压迫缝合止血，手术方式为“膀胱支架放置术+腹主球囊阻断术+盆腔粘连松解术+子宫下段止血带捆绑术+子宫动脉上行支结扎术+BLnych子宫缝合术+子宫修复整形术+子宫支架放置术”。
手术特别顺利，母婴安全，没有切除子宫，手术出血仅800ml。这对凶险型前置胎盘来说是难上加难的事情。
入院期间，小影说自己得到了像“大熊猫一样的待遇”。多学科的团结协作、陈小菊主任的专业程度及细心耐心都让小影充满了感激。“连饭后散步的护士叮咛都让我感到特别温暖。”
“重新认知了海南医疗水平”
“我是个对生活极为挑剔的人，做任何选择都要三思后行。”一向事事要求精细完美的小影一胎是在北京找的顶级专家做的腹膜外手术。“当在门诊遇到陈主任，她用图示详细告诉我危急情况，我看到了她的专业、负责。当时就知道没找错人，这次让我对海南的医疗有了重新的认知。”小影甚是感激。在病房，小影及家人还为产科一区送上了锦旗。
据了解，产科一区团队从2013年开始致力于凶险性前置胎盘的规范救治，不断加强医疗质量管理，在医院强大的救治平台和完善的MDT机制下，探索出了一整套规范化的抢救流程，每年抢救百余例此类病患，挽救了孕产妇及新生儿生命，大大降低了凶险性前置胎盘的出血量及子宫切除率，并且有的甚至保留患者的生育能力，获得良好的社会效益。产科一区团队还把经验多次向省内产科医护技术辐射、推广，并且此项技术在2018年参加全国60多家三级甲等医院产科止血技术比赛中荣获三等奖。
“凶险型前置胎盘”到底有多“凶险”？
凶险性前置胎盘是指剖宫产术后或子宫有手术疤痕史，再次妊娠，并发前置胎盘，胎盘覆盖疤痕处，发生胎盘植入的比例高达50%，分娩时极易出现大出血，几分钟内就能出血几千毫升血液，严重危及生命，部分孕妇需切除子宫已挽救生命，甚至有的大出血，孕产妇死亡（产后出血是孕产妇死亡首位原因）。凶险性胎盘植入分为三种类型：胎盘粘连、植入性胎盘植入、穿透性胎盘植入。而上述文中的小影恰好是第三种类，异常凶险！
凶险性前置胎盘的难点主要有三点：
一是产后出血：因子宫下段肌肉收缩力较差，胎盘剥离后因开放的血窦不易关闭，会引起严重的产后出血；
二是子宫切除：因孕期子宫血流丰富，若行子宫切除术极易出血；
三是周围脏器损伤：因胎盘血管呈侵入性生长，很可能累积周围的膀胱、输尿管等脏器，因此手术过程中极易出现周围脏器的损伤。四是妊娠胎盘植入后盆腔结构紊乱，增加手术操作的困难度。
凶险性前置胎盘的手术关键点是：
一是术前充分评估，评估孕妇孕周及胎盘植入情况，是否侵犯宫颈，保留子宫的可能性，以及并发症的处理预案；
2、术前充分准备，多学科会诊，人员配置及器械准备；
3、默契的快速反应团队，凶险性前置胎盘的手术不同于其他手术，手术要求非常高，术中情况非常复杂，要求术者的反应必须要快，抢在休克前快速止血，没有熟练的止血技能是无法救治此类病患的；
4、术后的护理很重要，细心、规范的呵护也是凶险性前置胎盘预后良好的重要环节。
凶险性前置胎盘的救治需要的快速反应团队的配合，医院强大平台力量的支撑，MDT完善制度的体现。反映的是一个医院的急危重症救治水平，一个科室的急危重症的救治力量。产科出血的救治，我们一直在路上。
