一线调研|长护险“临沂模式”的创新与挑战
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“只有亲自走进有病人或老人的居民家里面，你才知道这些老人和病人的居住环境是怎样的，照护这些老人和病人的家属的心情是怎样的。”临沭县医疗保障局待遇保障科科长王岩岩回想起挨家挨户调研的那段时间，仍旧是心绪万千。
为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，2022年底，山东省人民政府办公厅下发《关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》，提出要积极推进居民长期护理保险试点工作，着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，通过层层上报和筛选，临沂市临沭县成为了山东省第一个居民长护险的试点县。
作为临沭险医保局的一员，王岩岩也是从那个时候接到了相关工作的任命，加入到长护险的前期准备和推广工作中。“最初是走街串巷、进户排查，了解县里边有长护需求的家庭数量，摸排工作完成后，又是参与制定相关政策、沟通相关服务等，每一步都不能缺少。”王岩岩回想起过往一年多的时间感慨道，最初觉得这是一份工作，尽力去完成就行，但是经过这一年多的入户调查后，发现自己肩上的担子好重，做好长护险它不仅仅是一份工作，还有更多的使命在里面。
在临沭县政府及相关部门的努力下，临沭县的长护险也走出了独特的模式。日前，《每日经济新闻》奔赴山东省临沂市临沭县，实探临沭县长护险背后的创新与挑战。
两审两评三公示
由于是山东省的首个长护险试点，临沭县的长护险没有可参考和研究的对象，相关工作小组的成员只能从零做起，一点点去摸索和尝试。
在组织架构上，临沭县政府成立由分管县长为组长，县医保局、民政局、财政局等七部门分管领导为成员的全县长期护理保险工作领导小组，明确各部门工作职责，统筹全县长护险工作推进。县医保局成立长护险管理办公室，由医保局和承办机构中国人寿临沭县支公司抽调人员合署办公，具体负责长护险省级试点推进工作；各镇街卫生院成立长护险管理办公室，负责长护险政策宣传培训、申请初评、入户指导等工作。
为了建立严谨高效的评估制度，临沭县对失能人员申请长护险实行“两审两评三公示”程序。“两审”是指镇街卫生院对居民长护申请材料初审，初审合格后报送承保机构进行二次审核；“两评”是指镇街卫生院利用自身家庭签约医生团队优势对居民长护申请失能人员进行初步评估，初评合格的，承办机构中国人寿临沭县支公司抽调专家开展入户评估，以此提高评估通过率；“三公示”是指评估通过的人员，建立县乡村三级评估结果公示制度，医保局在县政府网站、局微信公众号公示，镇街医保工作站在镇街、村居（社区）公示，广泛接受社会监督，确保公平、公正、公开。
与此同时，为了保障服务的质量，承办机构中国人寿临沭县支公司建立了长期护理保险智能监管平台，并健全完善了全县长护险享受待遇人员信息库。通过移动手机APP，各定点长护机构护理人员开展护理服务时，将服务过程、服务事项清单及亲属真实服务评价录音等服务轨迹上传平台，实时记录护理服务全过程。承办机构可随时调取平台信息，查看长护定点机构开展的护理服务项目、护理内容、时长、频次等是否符合规定要求，有效杜绝了“弄虚作假”现象。同时，结合平台护理服务信息，我们联合承办机构开展实地抽查，确保长护险护理服务质量。
“每次医护人员上面服务，都需要在这个平台上传服务的项目和服务时的照片，以确保该服务的真实性和规范性。”中国人寿临沭县相关工作人员对记者表示，医护人员服务完之后，享受长护险人员的家属也会在平台上再次对服务进行确认，最后中国人寿会再次对服务进行回访和审核，从而保证服务的质量和真实。
据悉，为了杜绝弄虚作假现象，中国人寿在临沭县每个村都放了常驻人员，核查申报人员和相关服务的真实性。数据显示，通过面访、视频回访、电话回访等形式进行抽访回访和专项稽核，经回访发现不符合人员7人，取消居民长护待遇。自2023年7月开展居民长护以来因身体状况恢复、死亡原因不再享受长护待遇人员共计389人。
筹资模式的可持续性待解
统一的制服规范和严格的核查体系，也确实让长护险惠及到了真正有需要的家庭。
记者在临沭县曹庄镇朱村失能村民王济生家里，正赶上镇卫生院医生毛广超和护士赵丹妮上门为王济生检查身体，顺便为他翻翻身。64岁的王济生几年前患脑出血瘫痪在床，生活无法自理，妻子在家照顾他力不从心，经济上压力不小。自从去年7月参加长护险以后，王济生家的压力减轻了不少，生活质量也大有改善。“大夫一周来一次，测量各项身体指标，告诉我注意事项，帮助我照顾老王，比以前我一人照顾强太多了！”王济生妻子很感谢政府的这一惠民项目。
毛广超介绍说，我们上门服务每次不能少于30分钟，每个月4次。”据毛广超介绍，全镇有约80位失能人员，自从启动长护险制度以来，镇卫生院专门建立了医护团队来服务这些失能人员。
据悉，临沭县长护待遇标准按照居家护理和机构护理两大模式区分。定点协议护理服务机构为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项日范围的护理费用，纳入居民长期护理保险待遇支付范国。试点期间，医疗专护和机构护理待遇按项目支付比例为70%，剩余费用由个人负担。
享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，对由亲属或定点医护机构提供的生活照料实行购买服务，每日支付标准为10元，对定点医护机构提供的医疗护理服务按项目据实结算，每月支付限额为280元 （每周70元），每周不少于1次，每次不少于30分钟，具体项目由护理机构同参保居民亲属以签约的形式确定。市外异地长期居住的失能人员享受居家护理的日支付定额标准为15元。
“居家护理的家属每个月能拿到300元左右的补贴，别看这些钱不多，但是对于很多农村家庭来说，也缓解了不小的经济压力。”王岩岩对记者表示，在农村照顾失能人员的基本都是家里的老人，他们没有经济来源，也往往不能很好地完成对失能人员的照顾，长护服务的介入恰好解决了这一问题。
但是临沭县的长护制度的可持续性仍旧是王岩岩挂念的重点。当前，临沭县采取的是“政府筹资为主，社会资金为补充”的长护险筹资方式。县政府大力支持居民长护险试点工作，年初规划财政预算资金250万元。为拓宽筹资渠道，县医保局积极协调对接慈善总会等单位，争取捐助资金支持长护险工作。其中，临沭红十字会捐助3万元，临沭慈善总会捐助30万元，拓宽了筹资渠道，提高了长护险筹资总量。
“有一部分是资金靠‘化缘’化来的，是不固定的，可能今年有，明年就没有这么多资金了。”王岩岩介绍道，当前临沭县的筹资模式进行了多元化尝试，也的确给其他地区提供了参考，但是未来还是得让长护险的筹资模式更稳定，这样才能保障这个制度的可持续性。
